INFECCIÓN POR CORONAVIRUS COVID-19 EN LA PERSONA ADULTA MAYOR
INFECCIÓN POR CORONAVIRUS COVID-19 EN LA PERSONA ADULTA MAYOR
Dr. Carlos d´Hyver de la Deses
INTRODUCCIÓN
La infección por coronavirus (SARS-Coc-2) conocida como COVID-19 es una enfermedad, el ser humano no tiene anticuerpos para hacerle frente, como sucede con otras infecciones virales ya conocidas como la influenza, donde adicionalmente existe una vacuna que protege o ayuda al organismo a resistir el embate de estos virus.
La población de edad avanzada es especialmente vulnerable; ya que se asocia el problema infeccioso (inflamatorio) a las comorbilidades existentes, las de origen cardiovascular, las metabólicas como la diabetes y a la situación de fragilidad que representa el envejecimiento inmunológico propio de la persona.
La pandemia con más infectados 2 196109 al día de hoy (17 de abril) con una mortalidad de 49 024 personas; en México se han reportado 6 297 personas infectadas y 486 defunciones; recordando las palabras de nuestras autoridades en un sistema centinela, lo que representa que la cifra debe ser multiplicada por 8.5 para estar cerca de la realidad. Este virus provoca diferentes cuadros clínicos, siendo el más importante el respiratorio (desde un cuadro gripal simple hasta una neumonía y choque séptico con falla multiorgánica).
En México, la población de edad avanzada no alcanza las cifras porcentualmente de otros países como España o Italia; sin embargo ya son más de 2 millones los mexicanos envejecidos, esta población presenta una mayor susceptibilidad a la infección y al agravamiento de ésta.
Algunos de los datos que tenemos provenientes de China muestran que los varones son más propensos en las mujeres y con una mediana de edad de 49 años; sin embargo, en México, no hay datos precisos, tampoco en cuanto a la distribución por edad hasta el presente. Las tasas de mortalidad son variables dependiendo de factores como demográficos, sociales y epidemiológicos que cada país. Se han manejado cifras que van desde 0.86 a 14.8%. Sabemos por cifras internacionales que a más edad mayor mortalidad. Habrá que reconocer que las cifras reales serán difíciles de conocer debido a cómo se catalogan los fallecidos, desde la identificación precisa de COVID-19 o de una neumonía atípica o por el fallo multiorgánico producido.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En las personas adultas mayores con comorbilidades médicas y síndromes geriátricos, la vulnerabilidad es mayor. La reserva funcional está disminuida en todos los aspectos; hará que reconocer que simplemente la presencia de fiebre es menor en esta población ante las infecciones, por lo que a pesar de ser uno de los signos más importantes para la identificación de COVID-19 podría no llegarse a presentarse en la población de mayor edad, lo que puede ser un confusor para el diagnóstico, por lo que recomendaríamos bajar el umbral de la fiebre en un grado centígrado (38.5 a 37.5C). La tos seca (irritativa) no productiva se relaciona con una disnea pudiendo aparecer odinofagia y rinorrea, la saturación de oxígeno disminuida puede ser uno de los principales datos en esta población, vigilando la progresión a una neumonía y síndrome distrés respiratorio agudo que puede presentarse hasta en un 205 de los casos. En la población de edad avanzada pueden presentarse otros datos relevantes: astenia, adinamia, anorexia y dolor generalizado; se acentuará la anosmia y disgeusia que ya se presenta por cambios relacionados al envejecimiento; es más fácil que se asocien los problemas gastrointestinales (náusea y diarrea). La mayoría de los cuadros infecciosos en personas de edad avanzada con problemas de deterioro neurocognoscitivo debutan con mayor alteración mental, cuadros de delirium, apatía, somnolencia y pérdida de la memoria. En los casos de COVID-19 se ha visto en algunos países alteraciones cardiovasculares relacionados con la morbilidad existente, como descompensación de insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio y hasta miocarditis.
La gran mayoría de los estudios de laboratorio se alteran, la linfopenia severa, la gran elevación del dímero D, la elevación de ferritina, transaminasas son algunos de los estudios que pueden verse en etapas críticas o de mal pronóstico; los cambios radiográficos de vidrio despulido y consolidaciones segmentarias bilaterales forman parte de las lesiones que se observan en pacientes con peor pronóstico.
En la mayoría de las series que se han publicado, las enfermedades cardiovasculares preexistentes guardan una relación con mal pronóstico y mortalidad acentuada, en comparación a otros grupos de edad. Después siguen los enfermos crónicos de enfermedades metabólicas y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica preexistente. Esto se ha relacionado con el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2, sin embargo, aún está por definirse si el papel de este receptor es tan fuerte o sólo es un factor más de la fragilidad corporal del anciano para hacer frente al estrés al que se ve sometido por COVID-19.
La evolución de un paciente con COVID-19 varía enormemente desde un cuadro gripal simple, donde solo paracetamol y alguno de los antihistamínicos de segunda generación son utilizados para modular los síntomas de la persona hasta una neumonía rápidamente progresiva donde el factor inflamación y descarga de citoquinas es muy importante, que conllevan a una mortalidad.
El manejo hospitalario de los pacientes infectados es controversial, una serie de medicamentos están en prueba, sin que hasta el momento se establezca un manejo idóneo. Desde la hidroxicloroquina que tiene grandes problemas, sobre en todo, en paciente cardiópatas que ya tienen un Q-T aumentado, pudiendo provocar arritmias potencialmente mortales, pasando su asociación con azitromicina que puede causar insuficiencia renal, hepatitis o también por su efecto en corazón alargando más el Q-T. Los medicamentos antirretrovirales como lopinavir/ritonavir con la alteración electrolítica (hipopotasemia, hipomagnesemia) provocando bradicardia y contribuyen a la insuficiencia cardiaca; remdesivir que durante su infusión puede cursar con hipotensión. El tozilizumab que puede provocar mayor daño hepático. El interferón B-1b que puede confundir el cuadro gripal, insuficiencia hepática. Cada centro hospitalario ha puesto en marcha sus propios modelos de tratamiento, y aún faltan otros más por agregarse como puede ser el plasma de pacientes recuperados, la utilización de células madre, etc.
Lo que sí es seguro que requieren apoyo; desde líquidos, alimentación o respiratorio en sus diferentes modalidades; el complemento de éstos lo realizan los corticoides en función de la inflamación que se pueda observar en forma individual, siendo también contradictorio cuándo, cuál usar y en qué dosis.
Existen estudios internacionales sobre nuevos fármacos y la producción de vacunas que puedan ayudar en un futuro cercano o mediano (6 a 18 meses); mientras tanto las medidas epidemiológicas marcan que el lavado de manos frecuente, el distanciamiento social, la limpieza adecuada, una buena alimentación, ejercicio y un buen control de las enfermedades crónico-degenerativas son las medidas que cualquier persona debe llevar a cabo. La población de edad avanzada no es la excepción.
PORBLEMAS PSICOSOCIALES
Las personas adultas mayores son muy susceptibles a los cambios, también existe una fragilidad psicológica, donde la ansiedad, nerviosismo y depresión aparecerán más fácilmente y pueden complicar la evolución de la persona en su vida diaria, aun no teniendo COVID-19. Los problemas de memoria se acentuarán y las personas ya diagnósticas con demencias no recibirán el apoyo que requieren para frenar o enlentecer la progresión de su cuadro degenerativo. Estos cambios ya de por si problemáticos, en una sociedad envejecida, se pueden aún agravar más si se dan cuenta de los problemas sociales y económicos que ellas mismas y sus familias padecen en estos tiempos.
El mantenerse aislado y la recomendación de no ser visitados por sus parientes y amigos los pone en un estado de indefensión psico-social, donde el sentimiento de abandono se sumará.
La sociedad está cambiando, los futuros viejos serán diferentes, en la actualidad la falta de adaptabilidad a la era informática por éste grupo poblacional no hace posible la comunicación mediante dispositivos electrónicos (videollamadas, comunicación por chat, videoconsultas, etc.). Ha menor estatus social y educativo menor comunicación con el exterior, no hay forma en algunos lugares de comunicarse, acudir al auxilio adecuadamente ni de aportar lo necesario.
Es necesario que la comunidad arrope a sus personas adultas mayores, la solidaridad de vecinos que al salir para la adquisición de alimentos o medicinas, haga lo mismo para ellos, ayude a que no les haga falta lo indispensable de medicinas, que cuenten con los alimentos necesarios y de buena calidad nutricional. Tratar de que exista una inclusión social, revalorar la productividad familiar y de comunidad como se merecen por lo aportado y por aquello que deberán continuar apoyando a través de experiencia y conocimiento.
CUESTIONES ÉTICAS
El riesgo de padecer la enfermedad por COVID 19 es latente en cualquier persona, sin embargo el riesgo de que la evolución de la misma sea más importante y hasta letal en los adultos mayores es una realidad. Es indudable que ésta población como las otras de alto riesgo tengan prioridades en cuanto tengamos una vacuna en su aplicación
Recientemente ha aparecido una guía ética para persona enfermas donde se explica quién y en qué condición debe priorizarse la atención de los enfermos en caso de llegar a una saturación de los servicios médicos; no se consideraron aspectos legales sobre derechos humanos de las personas de edad avanzada por ser una prioridad de salud; realmente es muy discutible la guía, no obstante, habrá que llegar a un consenso en caso de requerirse. Donde la edad por si sola es un factor a considerar, sin embargo deberá considerarse a la persona por su autonomía y su papel socio familiar que desempeña; la fragilidad física y mental son factores a considerar igualmente.
No estoy al frente de un servicio que atienda pacientes con COVID-19 y no me gustaría estarlo en momentos donde la decisión recae sobre una persona.
Un apartado diferente son la casas de reposo o asilos, donde el problema puede llegar a ser mayor que una familia; en lugares del mundo donde se ha visto la enfermedad en residencias la mortalidad se ve incrementada; prevenir la llegada a estos centros es sumamente importante; aquí el papel de la administración es muy valioso y de las medidas de precaución al recibir al personal que a diario labora en ella; el triage diario de síntomas, y signos, las precauciones al entrar a las habitaciones de las personas (sistemas de precaución, como lavarse las manos, uso de ropa especial, uso de cubre bocas, guantes, etc.); el manejo de alimentos, la higiene y limpieza del lugar, y de todas las personas debe ser más rigurosa y frecuente; las medidas de aislamiento tanto del exterior prohibir las visitas) como del interior (no actividades grupales, no asistir al comedor o a eventos religiosos) va a fragilizar más a los residentes, no obstante son medidas que deben de tomarse en cuenta para mantener la integridad de la persona; al terminar la crisis deberán existir estudios que demuestren el daño que se originó y tomar caminos terapéuticos y de rehabilitación para mejorar dentro de lo posible el estatus en que se encuentren.
No hay reglas que se puedan adelantar sobre qué hacer cuando pase la crisis, ya que el estado físico, emocional, psicológico, mental, social y económico no es posible medirlo por adelantado; habrá cambios en la manera de laborar, comportarse en pareja, familia y sociedad, con vivir nuestro día a día; la forma de comunicarse puede cambiar, las conversaciones, sobre mesas de familia, negociaciones laborales, etc., serán diferentes. La presencia física de la persona no será necesaria ya para muchos, acostumbrarse a hablar a través de computadoras y sistemas electrónicos se volverá desde ahora, en plena crisis, una costumbre difícil de erradicar.
El mundo, México y nosotros cambiamos, la adaptación es un camino, pero ¿cuál es el adecuado?
